Diritto Civile

Commento Cass. Pen. Sez. IV, 2017 n. 50038: attività medica d’equipe e principio di affidamento.

Commento Cass. Pen. Sez. IV, 2017 n. 50038: attività medica d’equipe e principio di affidamento..[..]

  • Data: 13

Il fatto.

La sentenza in commento riguarda il caso di un paziente deceduto a seguito di reazione emolitica acuta post-trasfusionale, causata dalla trasfusione di due sacche di emazie concentrate, non emocompatibili con il suo gruppo sanguigno. Per tale fatto sono stati ritenuti responsabili, in appello, per i reati di cui agli artt. 41, 110, 113 e 589 c.p.:

  • il tecnico addetto al Servizio di Trasfusione, che aveva consegnato all’infermiere del Reparto di Ortopedia le sacche di emazie destinate, invece, ad altro paziente con gruppo sanguigno incompatibile con quello della vittima, e sul quale incombeva il dovere di controllare l’esatta corrispondenza dei codici identificativi delle sacche consegnate con quelli indicati sulla matrice della richiesta;
  • il medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia, che non aveva controllato che il gruppo sanguigno del ricevente (la vittima) corrispondesse a quello della sacca consegnata, delegando tale attività, particolarmente rischiosa in sé, all’infermiere, senza effettuare alcuna verifica in tal senso nel corso della prima fase di infusione del sangue;
  • il secondo medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia, che non aveva individuato i sintomi manifestati dalle condizioni cliniche del paziente, ordinando, invece, la somministrazione di un’ulteriore sacca di emazie dello stesso gruppo sanguigno della prima (e pertanto incompatibile con quella del paziente);
  • il medico anestesista rianimatore, che, consultato, non aveva approfondito le cause della crisi ipotensiva del paziente, per la quale era stato richiesto il suo intervento, limitandosi piuttosto a recepire le informazioni trasmessegli da altro medico.

La Cassazione ha riconosciuto e confermato le responsabilità degli imputati, anche se per il secondo medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia e per quello anestesista è stato disposto l’annullamento della sentenza di condanna per essersi il reato prescritto.

I motivi della decisione.

La sentenza qui in commento riveste profili di interesse con riferimento al principio di affidamento. Nel caso di specie, infatti, la Corte ha escluso che i soggetti agenti potessero invocare come causa di esclusione di una propria responsabilità a titolo colposo proprio il c.d. principio di affidamento. Quest’ultimo opera nell’ambito di attività complesse dove più sono i soggetti agenti coinvolti, come l’attività medica di équipe. Ciascun soggetto che prenda parte a tale tipo di attività deve poter confidare che anche gli altri soggetti agenti si atterranno ai precetti cautelari, che la posizione rivestita e il tipo di attività esercitata impongono loro di osservare. Ora, il principio di affidamento può considerarsi legittimo fintanto che il soggetto agente osservi quelle regole precauzionali parametrate, nel caso concreto, sull’homo eiusdem professionis ac condicionis (il c.d. “agente modello”)[1]. Ed è questa circostanza che non si è verificata nel caso in analisi. Secondo la Cassazione, infatti, “non può invocare il principio di affidamento l’agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l’altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l’affermazione dell’efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità ed imprevedibilità”.

Nel caso di specie l’area di rischio in cui si muovono le condotte dei soggetti agenti è infatti la medesima, essendo correlata tanto alla consegna delle sacche contenenti sangue incompatibile con quello del paziente, quanto all’ordine di procedere alla trasfusione, quanto all’omessa diagnosi differenziale. Dal punto di vista eziologico, il processo causale determinato dalla consegna di una sacca di sangue di un gruppo diverso rispetto a quello del paziente è giunto al suo drammatico epilogo (l’evento morte, già in origine prevedibile), senza che siano intervenuti fattori eziologici nuovi ed eccezionali, idealmente separabili da quello originario (la trasmissione della sacca di sangue incompatibile con quella del paziente), sufficienti da soli a determinare l’evento ex art. 41, comma 2, par. 1 c.p.

Interessante, poi, sottolineare come la Corte abbia rilevato la manifesta infondatezza del ricorso presentato dal tecnico addetto al Servizio di Trasfusione, che aveva dedotto il ruolo meramente esecutivo da lui avuto nell’intera vicenda, spettando piuttosto all’infermiere, che aveva ricevuto in consegna le sacche di emazie, controllarne la corrispondenza con i dati del paziente, essendo la trasfusione un atto medico, regolamentato da procedure operative specifiche che medico ed infermiere sono tenuti a seguire sulla base delle linee giuda individuate dal D.M. 3 marzo 2005 e dalla Raccomandazione sulla prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 del Ministero della Salute. Si affermava, perciò, che la condotta dei sanitari fosse causa sopravvenuta idonea ad interrompere il nesso di causalità tra l’evento morte e l’attività di consegna delle emazie. La Corte ha ritenuto, invece, che, in applicazione dell’art. 41, comma 3 c.p., il fatto illecito altrui non fosse da solo sufficiente ad escludere l’imputazione dell’evento al primo soggetto agente, a meno che, in relazione all’intero concreto decorso causale dalla condotta iniziale all’evento, non [avesse] soppiantato il rischio originario.

 

[1]Cfr. G. De Francesco, Diritto penale. I fondamenti, Torino, 2008, 427. Secondo l’Autore l’agente modello o l’homo eiusdem professionis ac condicionis «implica il riferimento ad un livello di conoscenze ed esperienze da considerarsi proprio di un “gruppo” di soggetti nel quale sia possibile includere anche l’autore del comportamento da valutare».


Commento ad opera Dott. Alessandro Brogioni

Collaboratore Studio Legale Cavalletti

www.news.studiolegalecavalletti.it

Via R. Fucini, 49

56125 Pisa

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E' onere del medico dimostrare che le complicanze insorte durante un intervento chirurgico di routine siano derivate da omessa o insufficiente diligenza o da imperizia” (Corte di Cassazione n. 24074 anno 2017)

E' onere del medico dimostrare che le complicanze insorte durante un intervento chirurgico [..]

  • Data: 13

 

“E' onere del medico dimostrare che le complicanze insorte durante un intervento chirurgico di routine siano derivate da omessa o insufficiente diligenza o da imperizia” (Corte di Cassazione n. 24074 anno 2017).

Il caso prende spunto da una decisione della Corte di Appello di Palermo che aveva respinto una richiesta di risarcimento a carico dell’Assessorato alla sanità della Regione Sicilia, di un medico, dell’assistente e del primario di un reparto per “colangite recidivante da stenosi del coledoco e del dotto epatico di sinistra” patiti dopo  un intervento di colecistectomia iniziato per via laparoscopica e terminato per via laparotomica al quale era seguita stenosi con fistola al coledoco prossimale che aveva richiesto un successivo intervento riparatorio eseguito in un’altra struttura.

La Corte d’Appello aveva optato per la correttezza della procedura attribuita a una complicanza subentrata nel corso dell’intervento in laparoscopia, non essendo stata accertata una lesione ischemica secondaria a una lesione arteriosa al momento dell’intervento a cui ricondurre il danno ed essendo provata l’acquisizione del consenso informato.

La Corte di Cassazione però rigetta tale assunto riferendo che nei giudizi sulla responsabilità professionale per attività medico-chirurgica di routine, l'onere di superare la presunzione che le complicanze insorte nel paziente sono derivate da omessa o insufficiente diligenza professionale o da imperizia grava sul professionista.
Si tratta di un principio già più volte enunciato dalla Corte di Cassazione e alla quale la stessa ha dato recentemente seguito con la sentenza numero 24074/2017.
In particolare gli Ermellini, circa l'onere probatorio, affermano che spetta al paziente provare la sua condizione “deteriore” rispetto a quella antecedente la prestazione sanitaria (cioè che è “uscito peggio di come è entrato”). Con questa affermazione si intende che il paziente deve provare il nesso di causa tra l’insorgenza/ aggravamento della malattia e la condotta del della struttura/medico. Conseguenzialmente la mancata prova del nesso resta a suo carico senza possibilità che gli venga accordato alcun risarcimento del danno (Cassazione civile n°18392/2017).

La struttura non sarà condannata a risarcire il paziente se prova o di aver adempiuto all’obbligo dedotto nella prestazione sanitaria oppure che il mancato adempimento è a se non imputabile (cioè che è colpa di qualcun altro…). La struttura sanitaria dovrà, quindi, provare di aver adempiuto per quanto era possibile ed esigibile allo stato dell’arte.

La Corte delinea il concetto di complicanza, con cui la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso che complica l'evoluzione o il decorso della malattia: delle due l’una o la complicanza era prevedibile ed evitabile ed in tal caso vi sarà responsabilità del medico o non era prevedibile ed evitabile e non vi sarà responsabilità del medico.

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In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi

In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi [..]

  • Data: 05

 

In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi non ha efficacia retroattiva e poiché con la struttura ospedaliera si configura un rapporto contrattuale grava sul danneggiato provare solo il contratto.
Deve essere risarcito il danno biologico anche nel periodo di malattia  nel caso in cui si decida di procedere ad un intervento senza eseguire preventivamente gli opportuni esami diagnostici (Tribunale di Lucca rg. 253/2011 sentenza n. 1765/2016).

Quello che andiamo analizzare concerne una controversia – trattata dall’avv. Carlo Cavalletti – relativa alla richiesta di risarcimento danni per responsabilità medica imputabile sia al medico sia alla struttura ospedaliera.
La cliente – affetta da patologia tumorale – si era recata presso l’Ospedale ove nell’anno 2000 aveva subito un intervento di tumorectomia ed escissione del linfonodo sentinella e sempre nel medesimo anno veniva sottoposta a un reintervento di quadrectomia della mammella.
Si specifica come il modulo di consenso informato risultava generico e non conteneva alcuna specificazione del trattamento proposto.
La difesa sosteneva la irregolarità degli intereventi ed il CTU stabiliva che “la scelta di procedere ad intervento di tumorectomia senza eseguire preventivamente gli opportuni esami diagnostici (mammografia, ecografia, ago aspirato) è da ritenersi non corretta. L’effettuazione di tali esami avrebbe, con ogni verosomiglianza, consentito una adeguata stadi azione del tumore e dunque una corretta pianificazione preoperatoria, inducendo direttamente all’esito di quadeantecomia”.
All’esito di ciò il Giudice – valutato il danno nella misura del 12-13% - liquida alla paziente la somma di € 43.892,23 oltre al rimborso di tutte le spese legali e processuali affrontate.
La sentenza appare interessante anche nella parte in cui il Giudice motiva la decisione sull’onere della prova e sulla applicabilità della c.d. legge Balduzzi.
Richiamandosi a sentenze della Corte di Cassazione Civile n. 16620/2013 e n. 2126/2006 il Giudice rileva come la materia non possa essere regolata dalla richiamata legge, né in punto di an che quantum, poiché non ha efficacia retroattiva ritenendo quindi condivisibile l’orientamento secondo cui “l’irretroattività della legge comporta che la stessa non possa essere applicata a rapporti giuridici esauriti prima della sua entrata in vigore ma solo a quelli sorti successivamente ed ancora in vita.
Da ciò ne discende che – in ordine all’onere della prova – il rapporto tra utente e struttura è di tipo contrattuale sul rilievo dell’accettazione del paziente in ospedale e ciò comporta la conclusione di un contratto a prestazione corrispettiva denominabile “ contratto assistenza sanitaria” al quale si applicano le regole ordinarie ex art. 1218 c.c.
Ne discende quindi che grava sul creditore (paziente) dimostrare il rapporto e il danno subito mentre – sempre ai sensi dell’art. 2697 c.c. – compete al presunto debitore (struttura ospedaliera) dimostrare che tale inadempimento non si è verificato o non è causa del danno (cfr. Cassazione Civile n. 577/2008).
Si osserva inoltre che – sempre ai fini del riparto dell’onere probatorio – non rileva la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione di particolare difficoltà costituendo un parametro di valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa rimanendo sempre a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà (Cassazione 23918/2016).
Infine il Giudice compie una esaustiva e puntuale determinazione del danno in ordine alla personalizzazione tenendo conto della giovane età della paziente oltre alla valutazione dei problemi di salute (patologia tumorale) cui la stessa era afflitta aumentando sino al 30% il valore del danno.

 

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Ipotesi di Responsabilità Medica

Si tratta di quei reati in cui possono incorrere i medici e gli altri operatori sanitari a seguito delle inefficienze e negligenze commesse nell’esercizio della loro professione che cagionano un danno nel paziente.
Lo Studio si è spesso occupato di svariati casi di colpa professionale per la difesa del paziente e dei prossimi congiunti di quest’ultimo, sia nelle ipotesi di imputazione per lesioni (gravi o gravissime) che di omicidio colposo, approfondendo il tema del nesso di causalità tra la condotta del personale sanitario e l’evento dannoso subito dal paziente.

 

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