Diritto Penale

Commento Cass. Pen. Sez. IV, 2017 n. 50038: attività medica d’equipe e principio di affidamento.

Commento Cass. Pen. Sez. IV, 2017 n. 50038: attività medica d’equipe e principio di affidamento..[..]

  • Data: 13

Il fatto.

La sentenza in commento riguarda il caso di un paziente deceduto a seguito di reazione emolitica acuta post-trasfusionale, causata dalla trasfusione di due sacche di emazie concentrate, non emocompatibili con il suo gruppo sanguigno. Per tale fatto sono stati ritenuti responsabili, in appello, per i reati di cui agli artt. 41, 110, 113 e 589 c.p.:

  • il tecnico addetto al Servizio di Trasfusione, che aveva consegnato all’infermiere del Reparto di Ortopedia le sacche di emazie destinate, invece, ad altro paziente con gruppo sanguigno incompatibile con quello della vittima, e sul quale incombeva il dovere di controllare l’esatta corrispondenza dei codici identificativi delle sacche consegnate con quelli indicati sulla matrice della richiesta;
  • il medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia, che non aveva controllato che il gruppo sanguigno del ricevente (la vittima) corrispondesse a quello della sacca consegnata, delegando tale attività, particolarmente rischiosa in sé, all’infermiere, senza effettuare alcuna verifica in tal senso nel corso della prima fase di infusione del sangue;
  • il secondo medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia, che non aveva individuato i sintomi manifestati dalle condizioni cliniche del paziente, ordinando, invece, la somministrazione di un’ulteriore sacca di emazie dello stesso gruppo sanguigno della prima (e pertanto incompatibile con quella del paziente);
  • il medico anestesista rianimatore, che, consultato, non aveva approfondito le cause della crisi ipotensiva del paziente, per la quale era stato richiesto il suo intervento, limitandosi piuttosto a recepire le informazioni trasmessegli da altro medico.

La Cassazione ha riconosciuto e confermato le responsabilità degli imputati, anche se per il secondo medico in servizio presso il Reparto di Ortopedia e per quello anestesista è stato disposto l’annullamento della sentenza di condanna per essersi il reato prescritto.

I motivi della decisione.

La sentenza qui in commento riveste profili di interesse con riferimento al principio di affidamento. Nel caso di specie, infatti, la Corte ha escluso che i soggetti agenti potessero invocare come causa di esclusione di una propria responsabilità a titolo colposo proprio il c.d. principio di affidamento. Quest’ultimo opera nell’ambito di attività complesse dove più sono i soggetti agenti coinvolti, come l’attività medica di équipe. Ciascun soggetto che prenda parte a tale tipo di attività deve poter confidare che anche gli altri soggetti agenti si atterranno ai precetti cautelari, che la posizione rivestita e il tipo di attività esercitata impongono loro di osservare. Ora, il principio di affidamento può considerarsi legittimo fintanto che il soggetto agente osservi quelle regole precauzionali parametrate, nel caso concreto, sull’homo eiusdem professionis ac condicionis (il c.d. “agente modello”)[1]. Ed è questa circostanza che non si è verificata nel caso in analisi. Secondo la Cassazione, infatti, “non può invocare il principio di affidamento l’agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l’altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l’affermazione dell’efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità ed imprevedibilità”.

Nel caso di specie l’area di rischio in cui si muovono le condotte dei soggetti agenti è infatti la medesima, essendo correlata tanto alla consegna delle sacche contenenti sangue incompatibile con quello del paziente, quanto all’ordine di procedere alla trasfusione, quanto all’omessa diagnosi differenziale. Dal punto di vista eziologico, il processo causale determinato dalla consegna di una sacca di sangue di un gruppo diverso rispetto a quello del paziente è giunto al suo drammatico epilogo (l’evento morte, già in origine prevedibile), senza che siano intervenuti fattori eziologici nuovi ed eccezionali, idealmente separabili da quello originario (la trasmissione della sacca di sangue incompatibile con quella del paziente), sufficienti da soli a determinare l’evento ex art. 41, comma 2, par. 1 c.p.

Interessante, poi, sottolineare come la Corte abbia rilevato la manifesta infondatezza del ricorso presentato dal tecnico addetto al Servizio di Trasfusione, che aveva dedotto il ruolo meramente esecutivo da lui avuto nell’intera vicenda, spettando piuttosto all’infermiere, che aveva ricevuto in consegna le sacche di emazie, controllarne la corrispondenza con i dati del paziente, essendo la trasfusione un atto medico, regolamentato da procedure operative specifiche che medico ed infermiere sono tenuti a seguire sulla base delle linee giuda individuate dal D.M. 3 marzo 2005 e dalla Raccomandazione sulla prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 del Ministero della Salute. Si affermava, perciò, che la condotta dei sanitari fosse causa sopravvenuta idonea ad interrompere il nesso di causalità tra l’evento morte e l’attività di consegna delle emazie. La Corte ha ritenuto, invece, che, in applicazione dell’art. 41, comma 3 c.p., il fatto illecito altrui non fosse da solo sufficiente ad escludere l’imputazione dell’evento al primo soggetto agente, a meno che, in relazione all’intero concreto decorso causale dalla condotta iniziale all’evento, non [avesse] soppiantato il rischio originario.

 

[1]Cfr. G. De Francesco, Diritto penale. I fondamenti, Torino, 2008, 427. Secondo l’Autore l’agente modello o l’homo eiusdem professionis ac condicionis «implica il riferimento ad un livello di conoscenze ed esperienze da considerarsi proprio di un “gruppo” di soggetti nel quale sia possibile includere anche l’autore del comportamento da valutare».


Commento ad opera Dott. Alessandro Brogioni

Collaboratore Studio Legale Cavalletti

www.news.studiolegalecavalletti.it

Via R. Fucini, 49

56125 Pisa

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In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi

In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi [..]

  • Data: 05

 

In materia di risarcimento danni per responsabilità medica la c.d. legge Balduzzi non ha efficacia retroattiva e poiché con la struttura ospedaliera si configura un rapporto contrattuale grava sul danneggiato provare solo il contratto.
Deve essere risarcito il danno biologico anche nel periodo di malattia  nel caso in cui si decida di procedere ad un intervento senza eseguire preventivamente gli opportuni esami diagnostici (Tribunale di Lucca rg. 253/2011 sentenza n. 1765/2016).

Quello che andiamo analizzare concerne una controversia – trattata dall’avv. Carlo Cavalletti – relativa alla richiesta di risarcimento danni per responsabilità medica imputabile sia al medico sia alla struttura ospedaliera.
La cliente – affetta da patologia tumorale – si era recata presso l’Ospedale ove nell’anno 2000 aveva subito un intervento di tumorectomia ed escissione del linfonodo sentinella e sempre nel medesimo anno veniva sottoposta a un reintervento di quadrectomia della mammella.
Si specifica come il modulo di consenso informato risultava generico e non conteneva alcuna specificazione del trattamento proposto.
La difesa sosteneva la irregolarità degli intereventi ed il CTU stabiliva che “la scelta di procedere ad intervento di tumorectomia senza eseguire preventivamente gli opportuni esami diagnostici (mammografia, ecografia, ago aspirato) è da ritenersi non corretta. L’effettuazione di tali esami avrebbe, con ogni verosomiglianza, consentito una adeguata stadi azione del tumore e dunque una corretta pianificazione preoperatoria, inducendo direttamente all’esito di quadeantecomia”.
All’esito di ciò il Giudice – valutato il danno nella misura del 12-13% - liquida alla paziente la somma di € 43.892,23 oltre al rimborso di tutte le spese legali e processuali affrontate.
La sentenza appare interessante anche nella parte in cui il Giudice motiva la decisione sull’onere della prova e sulla applicabilità della c.d. legge Balduzzi.
Richiamandosi a sentenze della Corte di Cassazione Civile n. 16620/2013 e n. 2126/2006 il Giudice rileva come la materia non possa essere regolata dalla richiamata legge, né in punto di an che quantum, poiché non ha efficacia retroattiva ritenendo quindi condivisibile l’orientamento secondo cui “l’irretroattività della legge comporta che la stessa non possa essere applicata a rapporti giuridici esauriti prima della sua entrata in vigore ma solo a quelli sorti successivamente ed ancora in vita.
Da ciò ne discende che – in ordine all’onere della prova – il rapporto tra utente e struttura è di tipo contrattuale sul rilievo dell’accettazione del paziente in ospedale e ciò comporta la conclusione di un contratto a prestazione corrispettiva denominabile “ contratto assistenza sanitaria” al quale si applicano le regole ordinarie ex art. 1218 c.c.
Ne discende quindi che grava sul creditore (paziente) dimostrare il rapporto e il danno subito mentre – sempre ai sensi dell’art. 2697 c.c. – compete al presunto debitore (struttura ospedaliera) dimostrare che tale inadempimento non si è verificato o non è causa del danno (cfr. Cassazione Civile n. 577/2008).
Si osserva inoltre che – sempre ai fini del riparto dell’onere probatorio – non rileva la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione di particolare difficoltà costituendo un parametro di valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa rimanendo sempre a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà (Cassazione 23918/2016).
Infine il Giudice compie una esaustiva e puntuale determinazione del danno in ordine alla personalizzazione tenendo conto della giovane età della paziente oltre alla valutazione dei problemi di salute (patologia tumorale) cui la stessa era afflitta aumentando sino al 30% il valore del danno.

 

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In caso di nascita indesiderata la clinica e medici sono responsabili per aver negato anomalie del feto, in assenza di uno studio morfologico e malgrado l’ecografia non fosse idonea ad escluderle (Cassazione Penale n. 6793 anno 2016).

In caso di nascita indesiderata. [..]

  • Data:31

Il caso specifico oggetto di analisi della Suprema Corte concerne la mancata diagnosi della presenza di malformazioni del feto in grembo alla gestante. Le conseguenze di tale negligenza provocano, tra l'altro, in capo alla madre la perdita della possibilità di decidere o meno in merito all'interruzione della sua gravidanza con tutti i rischi e pericoli correlati.
La  Corte di Cassazione n. 6793 del 7 aprile 2016 ha accolto le ragioni dei genitori che avevano formulato "richiesta di risarcimento del danno da nascita indesiderata" avanzata in primo grado dai genitori della gestante, a cui nel corso della gravidanza non avevano diagnosticato la grave malformazione del feto comportando alla madre l'insorgenza di un pericolo di vita.
I genitori avevano citato dinanzi al Tribunale di Roma i sanitari sostenendo la responsabilità del personale medico della struttura sanitaria per il mancato accertamento e l'omessa informazione delle gravi malformazioni della nascitura (nello specifico poroencefalia), che aveva impedito l'esercizio del diritto della madre ad interrompere la gravidanza e causato sia alla nascitura che ai genitori gravi danni economici e sanitari".
La domanda dei ricorrenti veniva accolta sia in primo che secondo grado tanto che la struttura ricorreva in Corte di Cassazione per cercare di ottenere un ribaltamento dei precedenti giudizi sostenendo – a proprio favore - come la struttura sanitaria ricorrente deduceva la grave difficoltà della prestazione richiesta agli ecografisti di identificare la malformazione del feto.
La Cassazione confermava quanto precedentemente sostenuto in secondo grado ovvero: "all'esito di una puntuale disamina delle consulenze mediche di ufficio e di parte, la Corte d'Appello ha ritenuto sussistere negligenza e quindi colpa dei sanitari che effettuarono l'esame ecografico del marzo del 1992" considerando che erano passati cinque mesi dal momento del concepimento.
Sulla base della semplice ecografia effettuata i medici "attestarono positivamente il normale sviluppo del feto pur in mancanza del necessario studio morfologico e sulla base di immagini ecografiche del tutto inidonee ad escludere anomalie del sistema nervoso".
Continua la Corte di Cassazione come "sia evidente che la natura stessa di siffatto inadempimento esclude implicitamente, ma chiaramente, la possibilità di ritenere sussistenti problemi di speciale difficoltà nella prestazione rimasta ineseguita. Con riguardo agli esami ecografici della 30^ settimana e della 37^ settimana, d'altronde, l'assoluta evidenza della rilevabilità delle malformazioni, in base alle immagini acquisite, attestata da tutti i consulenti tecnici, sia di parte che di ufficio, ha del pari impedito di ritenere sussistenti i presupposti per l'esonero dei sanitari che li effettuarono dalla responsabilità per colpa lieve."
Dalla lettura della sentenza si ritiene quindi correttamente motivata la decisione in forza della quale  i medici devono ritenersi responsabili dei danni arrecati alla madre poiché hanno effettuato degli accertamenti inadeguati al fine di individuare anomalie del feto

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La limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che siano connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia

La limitazione di responsabilità. [..]

  • Data:30

La limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che siano connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia (Cassazione Penale Sezione IV n. 23283/2016).

Nei procedimenti pendenti alla data di entrata in vigore della L. n. 189 del 2012, art. 3, relativi ad ipotesi di omicidio o lesioni colpose ascritte all’esercente la professione sanitaria, in un ambito regolato da linee guida, di talchè il processo verta sulla loro applicazione, stante l’intervenuta parziale abrogatio criminis delle richiamate fattispecie, in osservanza dell’art. 2 c.p., comma 2, occorre procedere d’ufficio all’accertamento del grado della colpa, giacché le condotte qualificate da colpa lieve sono divenute penalmente irrilevanti. La limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che siano connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia. Ciò è quanto stabilito dalla Corte di Cassazione con la sentenza 23283/2016 pubblicata in data 6 giugno 2016.
Il caso concerne quello di un sanitario condannato nei primi due gradi per omicidio colposo del paziente ma non in Corte di Cassazione che ha deciso di rimettere gli atti alla Corte di Appello di Genova. Ed infatti la Superma Corte stabilis che se il medico, nell'espletamento della sua attività professionale, commette errori che sono connotati da profili di colpa diversi dall'imperizia, egli non è responsabile della morte del paziente. Purché si sia attenuto alle linee guida e la sua condotta sia stata conforme alle buone pratiche opera la norma di cui all'articolo 3, comma 1, della cd. legge Balduzzi (numero 189/2012), in combinato disposto con l'articolo 43, comma 3, del c.p., con conseguente limitazione di responsabilità del medico per colpa lieve.
La Cassazione nella decisione in commento ha peraltro precisato che, concernendo ipotesi di procedimento pendente al momento dell'entrata in vigore dell'articolo 3 della legge numero 189/2012 e rientrante tra quelli inerenti ipotesi di omicidio colposo o di lesioni colpose ascritti a un esercente una professione sanitaria e in un ambito regolato da linee guida, in applicazione di quanto disposto dall'articolo 2, comma 2, del c.p., è necessario procedere d'ufficio all'accertamento del grado di colpa, tenendo conto della parziale abrogatio criminis delle predette fattispecie. Oggi, infatti, se la condotta del medico è caratterizzata da colpa lieve, essa deve ritenersi penalmente irrilevante.

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